依托醫(yī)保知識(shí)庫(kù)引擎并利用信息化手段，通過(guò)規(guī)則引擎配置，對(duì)醫(yī)生工作站進(jìn)行對(duì)接，直接將醫(yī)療就診信息和住院結(jié)算信息數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)分析監(jiān)控，促進(jìn)事后監(jiān)管向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，加大對(duì)醫(yī)療違規(guī)尤其是欺詐騙保行為的懲戒和威懾力度，保障基金安全。住院?jiǎn)尾》N患者費(fèi)用信息，根據(jù)單病種費(fèi)用、住院天數(shù)、手術(shù)費(fèi)用、耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用等天數(shù)信息自動(dòng)判斷費(fèi)用超標(biāo)情況進(jìn)行費(fèi)用提醒。 

根據(jù)監(jiān)控規(guī)則的類別差異，知識(shí)庫(kù)規(guī)則按其依據(jù)分為”臨床規(guī)則“、“政策性規(guī)則”和“日常管理規(guī)則”三大類。

在此分類的基礎(chǔ)上，根據(jù)觸發(fā)規(guī)則行為的嚴(yán)重等級(jí)，規(guī)則另可分為三類——“直接違規(guī)”、“嚴(yán)重可疑”及“輕度可疑”。其中：

• “直接違規(guī)”：經(jīng)用戶認(rèn)定，可以直接確認(rèn)違規(guī)；

  （下圖中以紫色字體表示）

• “嚴(yán)重可疑”：經(jīng)用戶認(rèn)定，可基本確認(rèn)違規(guī)，但特征不明顯或不唯一，部分細(xì)節(jié)有待進(jìn)一步分析；

  （下圖中以藍(lán)色字體表示）

• “輕度可疑”：需要經(jīng)過(guò)進(jìn)一步篩選和分析才能確定其違規(guī)。

  （下圖中以綠色字體表示）