1.騙保現象

近日，央視新聞曝光了沈陽市于洪區濟華醫院、沈陽友好腎病中醫院內外勾結、騙取醫保費用的丑聞。病人是演的、診斷是假的、病房是空的……這看似荒誕可笑的鬧劇背后，卻是國家醫保資金大量流失的嚴肅現實。

眾所周知，醫療保障制度是社會保障體系的重要一環，是確保居民“病有所醫”的重要機制。單位和居民個人繳納的基本醫療保險費用，在統籌機制的作用下，有力地緩解了老百姓“看不起病”的現象，造福萬千居民和家庭。就是這樣一項人人獲益的制度，卻在現實中屢屢出現碩鼠盜洞的現象。

圖片來源：視覺中國

一些人和機構竟然將騙取“保命錢”“救命錢”做成了一門買賣，讓人頗感痛心。

事實上，醫保基金并不寬裕。據人社部公布的統計數據顯示，2017年1-10月，醫保基金收入14510.7億元，基金支出11047.7億元。另據《中國社會保險發展年度報告2016》顯示，2016年職工基本醫療保險統籌基金累計結存7772億元，比上年增長18.3%。這樣的水平，雖總體平穩，但部分醫保統籌地區仍存在超支風險。

2018年11月21日，國家醫療保障局召開打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動發布會。國家醫保局監管組牽頭人黃華波在發布會上發布了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動舉報電話：010-89061396 010-89061397。

同時，國家醫保局決定在全國范圍內開展專項行動“回頭看”，并已下發通知進行專門部署。

2.重要通知

2018年12月16日，國家醫療保障局辦公室聯合財政部辦公廳印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱“辦法”）的通知。

辦法明確了涉及定點醫療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫療保障經辦機構工作人員等的欺詐騙保行為。

辦法中明確了涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括：虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；為參保人員提供虛假發票的；將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；掛名住院的；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的。

圖片來源：視覺中國

辦法中明確了涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；為參保人員虛開發票、提供虛假發票的。

辦法中明確了涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的。

圖片來源：視覺中國

辦法中明確了涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；違反規定支付醫療保障費用的；涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

同時，辦法指出，國家醫保局、省（自治區、直轄市）及統籌地區醫療保障部門應當向社會公布本級舉報電話，并擴充網站、郵件、電子郵箱、APP等舉報渠道，也可統籌利用當地公共服務信息平臺，方便舉報人舉報。

圖片來源：視覺中國

此外，辦法明確指出，醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。對屬于受理范圍的舉報案件，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合，統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應當采用非現金方式支付。